استبيان:  معلومات للحج

معلومات شخصية وصحية


السؤال رقم 1: الاسم


السؤال رقم 2: العمر


السؤال رقم 3: الجنس


السؤال رقم 4: الحالة الاجتماعية


السؤال رقم 5: رقم الهاتف المتنقل


السؤال رقم 6: هل تعاني من مرض معين?


السؤال رقم 7: ماهي الأمراض التي تعاني منها?


السؤال رقم 8: ماهي الأدوية المستخدمة لكل مرض؟


السؤال رقم 9: هل تعاني من إصابة معينة ؟ اذكر


السؤال رقم 10: هل لديك حساسية من أدوية او طعام او شيء اخر ؟


ادخل الرمز في الصورة